醫(yī)療損害賠償中的因果關(guān)系一直是審判實(shí)踐中的難點(diǎn)問題，如果案件情況的千差萬別，很難達(dá)到判決結(jié)果的統(tǒng)一，但任何事物均有一定的規(guī)律可循，通過對(duì)一些案例的分析，筆者認(rèn)為，一般可從以下幾個(gè)途徑對(duì)因果關(guān)系的存否問題作出認(rèn)定。

 

　　1、法院根據(jù)審查情況直接認(rèn)定。

 

　　雖然醫(yī)療行為本身具有很強(qiáng)的專業(yè)性特點(diǎn)，因果關(guān)系也具有其特殊性，但筆者認(rèn)為，在一些情況下，法院仍可以對(duì)因果關(guān)系直接進(jìn)行判斷而無須必須經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論：醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即明確規(guī)定了醫(yī)療損害中的因果關(guān)系應(yīng)由醫(yī)方舉證，從而確定了醫(yī)療損害賠償糾紛中因果關(guān)系實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療損害結(jié)果本身推定存在因果關(guān)系，由醫(yī)方舉證證明此一因果關(guān)系不存在，如果醫(yī)方不能舉證，或者舉證不力，則要承擔(dān)不利的法律后果。此款規(guī)定為處理醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系的舉證責(zé)任問題提供了明確的法律支持，此外，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》關(guān)于舉證責(zé)任及舉證期限的規(guī)定同樣適用于醫(yī)療損害賠償案件，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能完成其對(duì)因果關(guān)系不存在的舉證責(zé)任，則法院可不經(jīng)鑒定直接認(rèn)為醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。此種情形包括超過舉證期限未能舉證，病歷丟失，或患者有證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有涂改、仿造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料等導(dǎo)致不能舉證或證據(jù)失效的行為。

 

　　(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)重要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不履行告知義務(wù)。

 

　　醫(yī)療活動(dòng)在應(yīng)用藥物、手術(shù)及其它物理化學(xué)生物方法治療疾病的同時(shí)，都會(huì)對(duì)人體造成一定的損害，這是醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)，因?yàn)閷?duì)于不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所造成的損害結(jié)果患者應(yīng)有一定的預(yù)知，并且自愿選擇這一診療方式，應(yīng)視為“自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的一種類型。在醫(yī)療過程中一般認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員因患者的同意這一違法阻卻事由而免責(zé)，從而不承擔(dān)民事侵權(quán)責(zé)任。但這種同意或者自冒風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)有一個(gè)限度，即應(yīng)以患者對(duì)損害的發(fā)生及后果有一個(gè)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)于患者不能夠認(rèn)知的損害風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)視為同意或自冒風(fēng)險(xiǎn)，這也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)須盡“告知”義務(wù)的法理基礎(chǔ)。告知義務(wù)的內(nèi)容主要包括：對(duì)患者疾病所做的診斷;預(yù)定實(shí)施手術(shù)的內(nèi)容;手術(shù)所伴生的危險(xiǎn);患者現(xiàn)有的癥狀及原因;實(shí)施預(yù)定手術(shù)的效果及改善程度;不實(shí)施手術(shù)將發(fā)生何種后果;實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生對(duì)不確定危險(xiǎn)因素的把握程度;在發(fā)現(xiàn)不確定危險(xiǎn)因素時(shí)的對(duì)策準(zhǔn)備等。如果診療行為本身可能發(fā)生嚴(yán)重的損害后果，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡告知義務(wù)，剝奪了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，即可直接認(rèn)定其行為與結(jié)果之間存在因果關(guān)系。當(dāng)然，其中應(yīng)界定“重要”的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與可忽略的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間的區(qū)別，此外，還仍注意其中一些除外情況，如：當(dāng)作出說明義務(wù)將對(duì)患者產(chǎn)生不良影響時(shí);緊急狀態(tài)時(shí)，如患者需要及時(shí)搶救，沒有充裕時(shí)間對(duì)他進(jìn)行充分說明等情況，在這種情況下，醫(yī)院的“告知”義務(wù)可以免除。

 

　　(3)提供不合格的藥品或醫(yī)療器械，或醫(yī)療過錯(cuò)非常明顯，如超藥典劑量造成損害后果的，應(yīng)當(dāng)做藥物過敏實(shí)驗(yàn)而未做的，護(hù)理人員打錯(cuò)針或發(fā)錯(cuò)藥的，開錯(cuò)手術(shù)部位等情況。　　作出此種認(rèn)定的理論基礎(chǔ)便在于，在提供不合格藥品、器械或者過錯(cuò)明顯的診療行為時(shí)，根據(jù)普通人的判斷也能夠預(yù)見到該行為“可能”產(chǎn)生某種損害結(jié)果，或者說，增加了損害結(jié)果發(fā)生的機(jī)率，明顯不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可預(yù)見的范圍，根據(jù)相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，即構(gòu)成因果關(guān)系，此時(shí)完全可以直接作出判斷而無須依據(jù)專業(yè)技術(shù)的支持。如廣東市中級(jí)人民法院審理的關(guān)邦仲等訴廣東省人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案中，在該案中，患者丘彩嬋因細(xì)胞性淋巴瘤入院治療，在診療過程中，值班護(hù)士錯(cuò)將“鈴蘭欣”當(dāng)做“新福欣”加入病人的補(bǔ)液中，兩天后患者死亡，死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性腸梗阻。廣東省人民醫(yī)院認(rèn)為，雖然值班護(hù)士在診療過程中存在違規(guī)行為，即錯(cuò)將“鈴蘭欣”當(dāng)做“新福欣”加入患者補(bǔ)液中，但此兩類藥品同屬頭孢類抗生素，藥效基本相同，用藥劑量也在允許范圍內(nèi)，用后并未出現(xiàn)過敏反應(yīng)的癥狀與體征，患者死亡的原因在于其患有惡性淋巴瘤及引起的并發(fā)癥，與醫(yī)院的過失行為無因果關(guān)系。廣東市中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，廣東省醫(yī)院對(duì)丘彩嬋在用藥方面的過失 ，客觀上可能加重丘彩嬋腎功能的損害及加速病情惡化，以至相對(duì)減少了丘彩嬋延長(zhǎng)生命的可能性，與最終發(fā)生的死亡結(jié)果存在法律上的相當(dāng)因果關(guān)系，從而判決廣東省醫(yī)院承擔(dān)了部分民事責(zé)任。#p#分頁標(biāo)題#e#