【案情】
    原告出租車公司駕駛員肖某駕駛被保險出租車不慎與路邊行人黃某相撞，致使黃某多處受傷和車輛受損的交通事故。交警大隊認定駕駛員肖某負事故全部責任，黃某無責任。原告出租車公司與受害人黃某達成賠償協議，支付黃乙醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、后續治療費、交通、住宿費共計5.41萬元，原告出租車公司就該起交通事故向被告保險公司處要求理賠，被告保險公司電匯原告出租車公司保險賠付款3.24萬元。
 
    原告出租車公司認為被告保險公司未按照法律規定的賠償范圍和標準進行理賠，造成原告遭受的大量損失無法得到理賠。遂訴至法院，要求被告保險公司還應支付保險賠付款共1.25萬元。
 
【評析】
    當事人雙方在平等、自愿基礎上訂立的機動車交通事故責任強制保險和機動車輛保險，是屬于雙方的真實意向，且內容不違反法律及行政法規相關的禁止性規定的，應當認定其有效。保險公司在被保險車輛發生交通事故后，應按照雙方當事人在涉案保險合同中的約定予以賠償。
 
    關于涉案保險合同爭議條款能否理解為“醫保外用藥不予理賠”的問題。涉案事故責任強制保險合同第九條約定，保險人須在醫療費用賠償限額內墊付符合規定的搶救費用。被保險人在交通事故不承擔責任的，則由保險人在無責任醫療費用賠償限額內墊付。同時，保險人不負責對其他損失及費用進行墊付和賠償。該合同中又約定，“保險事故發生后，保險人須依照國家有關法規所規定的相關賠償范圍、項目和標準以及本保險合同中的約定，在保險單載明的責任限額內核定賠償金額。”
 
    對于以上約定，原告出租車公司認為“國家基本醫療保險標準”無明確具體的含義，被告保險公司將其定義為“醫療用藥的范圍”無法律依據，是超出“國家基本醫療保險標準”的醫療費不予賠償。”依據相關法規，在涉案保險合同中爭議條款含義不明的情況下，應作不利于格式條款提供方即被告保險公司的解釋。
 
    國家基本醫療保險是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有社會福利性的社會保險制度。為了控制醫療保險藥品費用的支出，該保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同屬于商業性保險合同，保險人所收取的保費金額遠高于國家基本醫療保險，相對的，投保人的投保利益也遠高于國家基本醫療保險。因此，按被告保險公司“醫保外用藥”不予賠償的主張對爭議條款進行解釋，顯然是在降低被告保險公司自身的風險，限制了投保人該有的權利。保險公司的該行為有違誠信。
 
【小結】
    綜上，受害人黃某超出“國家基本醫療保險標準”的醫療費，被告保險公司應當對其進行賠付，支付給投保人即原告出租汽車公司。

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